의료가 공공재(公共財)라고?

다음은 어느 의료전문지에 실린 기사 내용의 일부이다.

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'의료서비스는 당연히 공공재…논의할 가치조차 없다' 

우선 시민단체 및 진보 성향의 학자들 사이에서는 '의료서비스는 공공재라는 사회적 합의가 이뤄졌다'는 의견이 지배적이었다. 

가천의대 예방의학교실 임준 교수는 “의료가 공공재가 아니라는 사람들이 있냐”며 “일반적인 국민 정서를 포함해 학술적으로 맞냐 아니냐를 떠나 이미 의료 자체를 공공재로 보는 인식이 형성돼 있다”고 말했다.

의사면허를 통해 의료에 대한 독점권을 부여한 것 자체가 의료를 공공재로 인식하고 있기 때문이라는 의견도 제기했다.

임 교수는 “의료인에게 면허로서 독점을 허용해주고 있는 것은 공공적인 역할을 하라는 의미”라며 “만일 의료가 공공재가 아니라면 의사면허부터 없애야 할 것”이라고 주장했다.

법제도적으로 보다라도 의료서비스는 분명한 공공재하는 주장도 나왔다.
경제정의실천시민연합 보건의료위원장인 신현호 변호사는 “의료가 공공재인가에 대한 사회적 합의는 무의미한 논의”라며 “의료가 공공재기 때문에 의과대학이라는 제도를 만들었고 의료법으로 독점성 준 것”이라고 말했다.

신 변호사는 “헌법에서 의사제도를 정한 것은 국민들이 봉사해 달라고 위임한 것이고 때문에 의사는 국가와 국민을 위해 일할 의무가 있다”며 “그게 싫으면 의사를 그만 둬야 한다”고 비난했다.

의학지식과 의료기술 등에 특허권을 인정하지 않는 것이 의료서비스가 공공재라는 점을 입증하는 것이란 분석도 제기됐다.

건강보험 하나로 시민회의 김종명 운영위원(경기도립의료원 포천병원 가정의학과장)은 '의료기술에 대한 특허권을 불인정하는 것이 대표적인 예'라며 '만일 의료서비스가 공공재냐 아니냐에 대한 사회적 합의를 위한 논의를 하다보면 엉뚱한 방향으로 흘러갈 가능성이 높다'고 말했다.

김 운영위원은 '이미 의료서비스가 공공재라는 인식은 사회적 합의가 이뤄진 것'이라며 '다만 의사들이 그것을 부정하는 것 뿐'이라고 일축했다.

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공공재와 사유재를 구분하는, 공공재의 속성에 대한 이해는 경제학의 기초 중의 기초이다.

그 속성이란 이른바 ‘비배제성(non-excludability)’과 ‘비경합성(non-rivalry)’인데, 비배제성이란, 재화의 사용에 있어 소비자가 그 재화의 사용대가를 지불하지 않더라도 소비로부터 배제당하지 않음을 의미한다.

세금을 내지 않은 노숙자가 공중화장실을 사용하는 것이 그러하고, 교육세를 내지 않아도 초등학교에 다닐 수 있는 것이 그러하다.

비경합성이란, 누군가 재화를 사용한다하여도 다른 사람이 그 재화를 사용함에 지장을 받지 않는 성질이다. 이를테면 내가 공중파 방송을 시청한다고 하여 다른 이의 공중파 방송 청취를 제한하지 않는 것과 같다.



공공재라는 재화는 이처럼 비배제성과 비경합성이 뚜렷한 재화를 의미한다.

그런데, 현실적으로 볼 때 사회 속의 재화는 이 두 가지 속성이 서로 교차하며 뒤섞여 있는 것들이 많다.

즉, 비배제성은 있으나, 경합성을 갖는 재화가 있다. 이를테면, 산림자원이나 광물자원, 수산자원 등이 그러하다. 이들 자원은 누구라도 사용가능한 자원이긴 하지만, 제한된 자원이므로 아무나 다 사용하게 되면 자원이 고갈되므로 공유자원으로 분류하고 국가가 관리하게 된다.
반대로, 배제성은 있으나 비경합성을 갖는 재화도 있다.

즉, 자원을 사용하기 위해서는 비율을 지불해야 하지만, 사용한다고 하여 그 자원이 소멸되는 것은 아닌 재화이다. 대표적인 것으로 유선TV나 유료도로를 들수 있겠다.

한편, 경합성과 배제성을 모두 가지고 있는 재화가 있느니 이를 바로, 사유재라고 부르는 것이다.

물론, 공공재를 이 두 가지 속성만으로 구분하는 것에는 어려움이 있다.

또 공공재의 속성은 큰 부작용이 있는데 가장 대표적인 것은 이른바 ‘무임승차(free rider)’이다. 비배제성의 성질 때문이다.



아무튼, 면허와 개설독점권을 준 것으로 의료를 공공재로 분류하려는 것은 억측에 불과할 뿐이다. 면허는 의료서비스의 질을 보장하기 위한 최소한의 자격 기준이며, 개설독점권은 당연지정제의 반대급부로 보는 것이 맞다.

시민단체나 진보 학자들이 의료를 공공재로 보는 것은, 실상 그들이 학자적 양심과 학문적 기준으로 그렇다고 판단하기보다는 공공재로 간주하고 싶어 하는 것뿐이다.

물론 의료의 속성상 비배제성을 갖는 것이 약자에 대한 긍휼과 호혜란 측면에서 바람직하긴 하지만, 비배제성의 책임 의무를 민간인이나 민간사업자에게 일방적으로 부담지우는 것은 바람직하지도, 정의롭지도 않은 일이다.

그래서 공공의료가 필요한 것이다. 그런데, 이 공공의료와 사적 재화를 투입하고 그 경제적 책임을 모두 개인 혹은 개인사업자가 부담하는 민간의료와 혼동해서는 안 된다. 이런 가치관의 혼란은 서로를 불행하게 할 뿐인데, 무책임한 의사 몇몇과 학자 몇몇, 시민단체에 개입한 몇몇이 이렇게 떠들어댄다고, 이 잘못된 논리의 프레임 속에서 허우적거려서는 안 된다.

그렇다면 의료의 재화적 속성은 무엇인가?

의료의 재화적 속성은 사실 들여다보는 시각에 따라 약간의 차이는 있겠으나, 적어도 개인이나, 개인이 구성한 법인의 형태로 운영되는 병의원 등의 의료공급재화는 기본적으로는 명백히 사적재화 즉, 사유재로 보아야 한다.

앞서 사유재는 배제성과 경합성을 가지고 있다고 하였다. 즉, 의료소비에 대한 비용을 지불하지 않는다면, 서비스의 이용을 제한받을 수 있으며, 의료서비스는 한정적 재화이므로 누군가 의료를 독점적으로 이용할 경우, 다른 이의 사용에 제한을 받을 수밖에 없다.

이렇게 설명하면, 즉시 나올 질문은 이렇다.
“그렇다면, 돈 없으면 치료도 받지 못하고 죽으란 말이냐?”

치료비가 없어 제대로 의료서비스를 받지 못하고 사망할 수 있다. 안타까운 일이지만, 이건 현실이고, 이런 비극적 현실을 개선하기 위한 노력을 해야 한다. 그러나 그 노력을 사적 재화로 만들어진 민간 병의원에 떠넘겨서는 안된다는 말이다.

우리 사회에 이런 비극적인 일이 생기지 않게 하기 위해서는 국가와 사회적 노력이 필요한 것이지 의료는 공공재이므로, 병원이나 의사가 책임지라고 하는 것은 사회적 방임이며 무책임한 말인 것이다.

“그렇다면 응급 환자도 배제성 때문에 돈 없으면 치료하지 않겠다는 이야기이냐?”
이런 질문도 나올 것이다.

그런데, 이런 질문은 현실을 모르는 선동적 질문에 불과하다. 진료비가 없는 응급환자의 경우(응급환자의 정의는 법에 있다), 응급의료를 받을 법적 권리가 있으며, 응급의료기관은(이에 관한 정의 역시 법에 있다) 정당한 사유 없이 진료를 거부할 수 없도록 법이 규정하고 있고, 진료비가 없음은 정당한 사유가 아니므로, 돈이 없다고 진료를 거부할 수도 없고, 실제 그런 일은 발생하지 않는다고 간주하여야 한다.

실제로 그러한가?

법이 아무리 돈 없는 환자도 진료하라고 규정하고 있다고 하여도 실제 민간의료기관이 응급환자에 대해 그렇게 하고 있는가?

답은 ‘실제로 그렇다’이다.

이것이 가능한 것은, 돈 없는 응급환자를 진료할 경우, 미수금에 대하여 응급의료기금을 재원으로 하여 정부가 대불하도록 하고 있기 때문이다. 응급의료기금은 도로교통법에 의한 과태료, 범칙금과 건보재정 등으로부터 조성이 된다.

바로 의료의 비배제성을 담보하려는 법적 조치인 셈이다. 의료의 공공성을 강화하고 가히 의료를 공공재적 측면에서 볼 수 있는 가능성을 제시하는 제도이다.

정부가 해야 할 일은 경제적 능력이 없는 응급환자를 진료하더라도 미수금에 대한 대불을 원활히 하여 이 제도에 대한 민간의료기관의 신뢰를 강화하도록 하는 것이다.

그렇다면, 의료를 사유재로만 정의하면 될 것인가?

다시 언급하지만, 의료는 보는 시각에 따라 약간의 차이가 있다. 위의 예처럼 민간병원에서도 의료급여환자에 대한 진료, 응급의료 환자에 대한 진료 등 정부의 비배제성에 기초한 공공재적 성격의 재화가 투입되기 때문에 의료서비스 재화를 한 마디로 사유재다 혹은 공공재다라고 딱 잘라 분류하고 정의하기에는 다소 복잡한 것이다.

그래서 재화의 또 다른 정의인 사회재로 의료의 재화적 성격을 구분하는 것이 바람직해 보인다.

사회재는 엄밀하게 말하면 부동산학에서 주로 사용되는 용어이다.
부동산은 소유권은 인정되나 제한된 재화이다. 토지나 주택은 사회 구성원 모두가 의지하고 살아야 하는 필수불가결한 재화이다. 전쟁을 치루지 않는 이상 더 늘어가거나 줄어드는 재화도 아니다. 그러면서 가치가 서로 다르고 가격이 매겨져 있으며 사유권이 인정되는 전형적 사유재이기도 하다.

이처럼 부동산과 의료는 배제성과 경합성이 인정되면서도 사회구성원 모두에게 필수적이면서 또 의지하여야 한다는 특징을 가지고 있다.

때문에 굳이 의료의 재화적 속성을 구분하자면, 공공재나 사유재로 보기보다는 사회재, 사회적 자원으로 분류하는 것이 타당해 보이는 것이다.