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의료 이용을 재규범 하자면?



만일 우리나라 의료기관의 기능을 다시 정의하고, 의료 이용을 재규범한다면, 어떤 안이 있을까, 생각해 보았습니다.

묘수는 없는 건지, 아니면 워낙 이해관계가 다양해서 답을 낼 수 없는 것인지... 그렇다면, 계속 이 상태로 끌고 가야하는 건지...

아래 안은 말 그대로, 그냥 끄적거린 안입니다. 너무 심각하게 받아들이지는 마시기 바랍니다.

원칙은 의료 이용은 통제해야 한다는 것이기에, 의료 이용량이 줄어들기 때문에, 얼핏 생각하면 아마도 의사들이 이 안을 더 반대할 수도 있습니다.

그러나 <국민 총진료비 = (의료이용) 빈도 x 수가>이기 때문에, 수가를 조정하려면 결국 빈도를 어느 정도 통제하지 않으면 안 될 것입니다.

아래 내용에는 언급되지 않았지만, 수가 조정은 필수 입니다. 특히 행위에 대한 수가 조절이 더욱 필요하다고 봅니다.

보시고, 의견 주시기 바랍니다.

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<의료기관>

A. 헬스케어 센터

전국 보건소를 헬스케어 센터로 전환.
전국 보건소에 근무하는 의사 수를 최소 5천명 이상 채용
주요 업무는 환자 분류(Triage), 상담, 예방 접종 사업 등으로 하되, 의료기관 분류에서 제외시켜, 처방전 발행, 처치 등은 할 수 없음.

모든 국민은 최초 보건소를 방문해 자신의 1차 의료기관을 배정받아야 함.
보건소는 해당 지역 내 1차 의료기관 희망 의원을 신청 받아 이를 관리하며, 관할 구역 내 1차 의료기관의 환자 수가 고루 분포하도록 환자를 배당, 조절하는 업무와 1차 의료기관의 연락을 받아, 2차 및 3차 의료기관 안내를 하는 역할을 시행

암환자, 만성질환자 및 특정질환자는 의무적으로 보건소에 등록해 (1차 의료기관이 보건소에 통보) 추적 관리, 식이, 운동 등의 상담을 받도록 함.

B. 1차 의료기관

1차 의료기관의 자격은 전공 과목과 무관하게, 의원급 의료기관 중 진찰료, 단순 처치료, 상담료, 예방접종만 청구할 수 있는 의료기관.

그 외, 방사선 검사, 초음파 검사 등이나 물리치료, 재활치료, 통증 치료, 내시경 및 기타 검사 기구를 사용하며 이에 대한 청구를 하는 의원급 의료기관은 1차 의료기관이 될 수 없으며, 이 같은 의료기관은 1차 의료기관으로부터 진료를 의뢰받는 2차 의료기관의 역할을 수행하게 됨.

1차 의료기관의 주요 기능은 gate keeper역할과 coordinator 역할이며 헬스케어 센터로부터 배정받은 환자의 병력 관리 등을 함

1차 의료기관의 진찰료는 5만원 이상으로 하고, 모든 국민은 1차 의료기관 방문시 년 6회까지는 진찰료의 20%만 본인이 부담하며, 그 이후부터는 진찰료의 80%를 부담해야 함.

2차~4차 의료기관에는 환자가 직접 병원을 찾아갈 수 없으며, 반듯이 1차 의료기관 안내에 따라 상급 병원으로 안내될 수 있음

산전 진찰부터 생애주기에 따른 진찰, 검사, 예방 접종 등에 따른 진찰료, 검사료, 주사료 등은 전액 본인 부담 없으며, 이처럼 진료비를 지불하지 않는 방문은 방문 횟수에 산정하지 않음.

C. 2차 의료기관

2차 의료기관은 1차 의료기관이 아닌 의원급 의료기관 및 폴리클리닉, 3차 의료기관이 아닌 병원급 의료기관을 포함.

1차 의료기관으로부터 환자를 소개받으며, 주로 검사, 입원, 수술을 담당.

2차 의료기관 환자의 경우 진료비의 10~20%까지 차등하여 지불하며, 나머지는 보험이 부담하고 일체의 비급여는 없음

D. 3차 의료기관

병원급 의료기관 중 2차 의료기관 및 4차 의료기관을 제외한 의료기관으로 규모가 큰 병원, 종합병원 등이 모두 여기에 포함

1차 의료기관과 2차 의료기관으로부터 환자를 소개받으며, 주로 검사, 입원, 수술을 담당.

3차 의료기관 환자의 경우 진료비의 10~20%까지 차등하여 지불하며, 나머지는 보험이 부담하고 일체의 비급여는 없음

2차, 3차 의료기관은 총액예산제로 운영되며, 전년도 병원 지출 예산에 인상율 적용 후, 가산점, 예비비, 감가상각비 등을 도합해 추계하여 분기별로 분활 지급함.

E. 4차 의료기관

4차 의료기관은 연구 중심병원으로 외래 진료를 하지 않으며 오로지 입원 환자와 수술 환자만 진료하는 병원을 말함.

4차 의료기관에서 입원, 수술 받은 환자는 퇴원시 3차 의료기관을 통해 추적 검사를 받아야 함.

<진찰료>

A. 헬스센터 (보건소)는 의료기관이 아니므로 진찰료를 지불하지 않으며, 이곳의 모두 서비스는 무료이며, 헬스센터 운영은 국가 및 지자체 예산으로 운영함

B. 1차 의료기관 이용 시 년간 6회까지는 진료비의 20%를 부담하고 그 이후부터는 80%를 부담함.

다만, 다음의 경우는 년간 6회까지 진찰료의 10%만 부담, 이후 6회까지는 진료비의 20%를 부담하며, 이후부터는 80%를 부담.

1. 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환, 신장 질환 등 만성질환자의 해당 질환
2. 암 질환자의 해당 질환
3. 65세 이상 노인, 12세 미만 소아
4. 저소득층 (저소득층은 건강보험료 산정 기준으로 정함)

C. 2차급 이상 의료기관 이용시, 입원, 검사, 수술료 등 진료비의 10%를 환자가 부담함.

외래의 경우 년간 6회까지는 진찰료의 20%를 부담하고, 이후부터는 80%를 부담해야 함. 다만, 다음의 경우는 년간 6회까지 진찰료의 10%만 부담, 이후 6회까지는 진료비의 20%를 부담하며, 이후부터는 80%를 부담.

1. 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환, 신장 질환 등 만성질환자의 해당 질환
2. 암 질환자의 해당 질환
3. 65세 이상 노인, 12세 미만 소아
4. 저소득층
5. 수술 받은 환자의 해당 질환의 추적 검사

횟수는 해당 의료기관에 대한 횟수가 아니라, 2차급 이상 모든 의료기관의 방문 횟수의 합을 의미함.
예방적 목적의 검진을 할 경우는 횟수에 산정하지 않음

<약제비>

약제비 본인 부담율은 원칙적으로 외래 본인부담율과 같음

저소득층의 경우 년간 본인부담 약제비 총액 상한선을 가구당 50만원으로 정하고, 그 이후부터는 전액 공단이 부담.

조제료는 처방일수와 무관하게 조제 건당 1천원으로 고정. 만일 동시에 5 개의 약품을 처방할 경우 5천원의 조제비를 지불해야 함.

OTC를 확대 보급하고 이에 대한 안내를 함.

<응급센터>

응급센터 기본 진찰료는 10만원으로 하며, 응급의료에 관한 법률 상 응급 환자 정의를 재분류한 후, 응급환자의 경우 본인부담율은 10%로 하고, 응급환자가 아닌 경우 본인부담율은 100%로 함.

응급환자가 아닌 경우 응급센터를 통한 입원은 불가.

응급의료기금을 활성화하여 진료비 지불 능력이 없는 환자의 경우 응급의료기금에서 진료비를 대불하고 환자에게 구상권 청구함.

2015-07-15


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