오바마케어 관전 포인트
오바마케어 관전 포인트
미국의 대표적인 닥터 둠(Doctor Doom. 경제비관론자)인 마크 파버는 오바마 대통령이 재선에 성공하자, 오바마를 “미국 경제에 재앙을 가져 올 인물”이라고 평가한 바 있다.
이런 비난을 하는 대표적인 이유는 ‘오바마가 국가 부채 증가에 대해 무감각하다’는 것 때문이다. 그는 오바마가 재선에 성공할 수 있었던 것이 양적완화 정책으로 달러를 마구 찍어내면서 인위적으로 시장을 떠받쳤기 때문이라고 주장한다.
실제 오바마 재임 기간 동안 미국 정부의 재정 건전성은 최악으로 떨어졌고, 부채는 급증했다.
지금으로 봐선 연설 잘하고 매끈하게 잘 생긴 오바마 대통령이 미국을 국가 부도에 이르게 한 대통령으로 기록될 가능성이 높아 보인다.
한편, 지금 미국 재정 상태로 보자면, 오바마케어를 반대하는 공화당의 주장이 수긍되기도 한다. 왜냐면 지금도 급증하고 있는 부채와는 별도로 장차 오바마케어로 미국 정부 예산의 20%가 사용될 전망이기 때문이다. 오바마케어란 건강개혁보험법(Affordable Care Act)의 별칭이다.
대한민국 의료계가 오바마케어를 흥미롭게 봐야 할 점은 크게 두 가지인데, 첫째는 의료보험 도입에 따른 의료수가의 변동 추이이다.
오바마케어의 핵심은 4천만이 넘는 미국 국민에게 의료보험 가입을 "강제"하도록 하여 현재 의료보험이 없는 인구 16%를 당장 적어도 8%대로 떨어트리는 것이다.
의료보험 가입을 의무화하여 보험에 가입하지 않을 경우, 소득에 비례해서 벌금을 때리는데, 그 벌금은 해마다 급증하게 된다. 오바마케어의 반대론자들은 바로 이 점을 위헌소송으로 제기했고, 지난 해 연방대법원은 “보험을 강제화하는 것은 국민을 보호하는 조치이며, 미헌법이 규정한 개인의 선택권을 제한하는 것이 아닐뿐더러, 가입하지 않을 경우 벌금을 부과하는 것은 세금으로 간주될 수 있으며, 미헌법은 이런 방식의 세금을 허용하고 있다.’며 합헌으로 인정해 주었다.
오바마케어 (ACA)에 따르면, 연방정부가 정한 ‘연방빈곤수준’을 기준으로, 연방빈곤수준의 100% 미만 소득자는 메디케이드로 지원해주고, 100%~400%에 해당하는 국민들에게 의료보험을 의무가입하도록 하고, 보험료를 국고로 보조해 주는 것이다.
오바마케어는 가입자의 부담에 따라 크게 Catastrophic plan을 포함하여 크게 5가지 플랜이 있는데, 가입자는 플래티넘에서 브론즈까지 각 플랜에 따라 보험료의 10%~40%를 부담하게 되며, 나머지는 미국 정부가 부담하게 된다.
따라서, 오바마케어가 본격적으로 가동될 경우 미정부의 부담은 상상을 초월할 정도로 커 질 것이 분명하다.
그럼에도 현재로선 의료수가를 조정하겠다는 이야기는 명백하지 않다. 즉, 오바마 케어를 도입하면서, 병원에 제공하는 의료서비스의 수가를 후려쳐서 깍으려 하지 않는다는 사실이 놀라운 것이다.
즉, 2천불이 넘는 CT는 오바마케어가 도입되어도 2천불이 넘고, 4천불에 달하는 병실료도 그대로이며, 1만불이 넘는 중환자실의 치료비 역시 그대로 유지된다는 것이다.
어찌보면 당연한 이치이다.
의료보험이 도입된다는 것은 지불자가 개개인이었다가 보험회사로 넘어가고, 정부가 보험료를 보조한다는 차이 밖에 없기 때문이다.
행위 자체는 바뀐 것이 없고, 서비스에 들어가는 고정 비용 역시 보험 전이나 이후나 달라질 것이 없으므로 가격이 달라져서는 안되는 것이 당연한 것이다.
또 미국내 의료기관이 이 같은 오바마케어의 요양기관으로 당연지정될 것이라는 내용도 없다. 즉, 각 병원은 주정부 혹은 연방정부가 관리하는 보험사와 계약하고 그 보험사의 가입 고객에 대해서만 보험 수혜를 주면 된다. (즉, 가입자 A는 자신이 계약한 보험사 B와 계약하지 않은 병원 C를 방문해 진료를 받을 경우, 본인이 모든 진료비를 부담해야 할 가능성이 있다는 이야기이다. 현재 미국 민영보험이 그러하다.)
두번째 관전 포인트는 우리나라의 심가평가원과 같이 의료서비스의 <적정성 평가와 심사>를 위한 기관이 설립될 것인가의 여부이다.
오바마케어는 이를테면 다보험자 체제인데, 과거 우리나라도 다보험자 체제였던 의료보험 시절에는 의료보험연합회에서, 건강보험 단일 체제인 지금은 심사평가원에서 이 같은 업무를 계속하고 있다.
미국의 경우 현재는 AHRG(Agency for Healthcare Research and Quality)라는 정부 기관에서 CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems)라는 의료의 질평가를 하고 있다.
그러나 <의료의 질평가>나 <의료기관의 질평가>와 <의료행위의 적정성 평가>는 전혀 다른 이야기이다.
특히 우리나라의 심사평가원의 적정성 평가는 심사 기준을 정하고, 그 기준에 적합한지를 평가할 뿐이다. 그 평가에 의료서비스의 질 평가 따위는 없다.
현재 미국은 민영의료보험사들의 적정성 평가를 대행하는 기관은 없으며, 각 보험회사의 기준에 따라 청구 금액을 조정, 삭감하고 있을 뿐이다.
그런데, 만일 현재처럼 미국이 개보험을 할 경우 적정성 평가와 심사를 위한 별도 기구를 과연 설치할 것인가가 의문시된다. 현재 알려진바대로는 그 같은 계획은 없다.
이유는 단순하다. 의료 행위의 적정성을 <심사기준>이라는 기묘한 방식으로 통제한다는 상상을 하지 못하는 것이다. 물론 현재도 고가 검사나 입원에 대한 보험사의 통제가 있지만, 대체로 진료비에 대한 통제에 불과하며 가격 조절 수준이라고 할 수 있다.
그러나 오바마케어가 완전히 보급되는 시점이 되고, 환자의 부담이 줄어들게 되면, 의료접근성이 강화되면서 의료기관 이용이 늘어나게 될 것이며, 초기에는 4천만명이 넘는 보험 가입자들 덕에 보험사들이 어느 정도 보험 급여 지급에 관대하겠지만, 어느 수준이 넘게 될 경우 보험재정 적자는 불보듯 뻔하게 되므로 한국식의 의료기관 조이기에 들어갈 가능성을 전혀 배제할 수 없다.
이렇게 되면 보험재정 지출을 억제하기 위한 수단을 강구할 수 밖에 없다.
방법은 보험료를 인상하거나 수가를 낮추게 하거나, 의료기관 이용을 통제하는 것이다.
보험료 인상은 쉽지 않다. 우선 의무가입해야 하는 가입자들의 반발을 불러오게 되고, 미국 정부의 지불 부담이 커지게 되기 때문이다. 또, 미국도 한국처럼 직장인의 경우 고용주가 보험료를 부담해야 하는데, 이럴 경우 기업의 채산성이 악화되고, 인상된 보험료만큼 가격이 상승하여 가격경쟁력이 떨어지기 때문이다.
수가를 낮추는 것은 어떨까?
미국 병원들은 엄청난 고가의 수가 때문에 수익 구조가 좋을 것 같지만, 대부분의 병원들은 기부금에 의존하거나 수익이 나는 경우도 5%~10% 미만이라고 한다. 현재도 보험사들이 청구액을 깍아 지급하기 때문에 수가 조정을 하려고 들면 로비력 좋은 AMA나 병원단체들이 들고 일어날 가능성이 높다.
때문에 가장 가능성있는 대안은 환자들의 의료기관 이용을 억제시키는 것이다.
그래서, 과연 영리의료보험 제도를 가진 미국이 어떻게 의료기관 이용을 통제하는지 지켜보는 것도 관전 포인트 중의 하나가 될 것이다.
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