의료제도에 왕도(王道)가 있을까?

미국이 의료보험제도 도입을 시작하여, 과연 이 어마어마한 실험이 성공할 수 있을지 세계의 이목이 몰리고 있다.

전세계에는 대략 260여 개국이 독립된 국가 형태로 존재한다.
각각의 국가는 독립된 행정부와 입법부를 가지고 있고, 나름대로의 법과 행정 기구를 가지고 의료제도를 시행하고 있다.

한 나라가 그 나라에 거주하는 자국 국민들에게 제대로 된 의료 서비스를 시행하기 위해서는 몇 가지 조건이 필요하다.

첫째, 의료 인력이 양성되어야 한다. 

일부 모자란 의료 인력을 수입할 수야 있겠지만, 기본적으로 자국내 교육 시스템을 통해 의사, 간호사, 의료 기사 등의 배양이 필수적이다.

둘째, 의료 시설과 장비가 있어야 한다. 

인구수에 따른 병상과 잘 분포되고 조직화된 의료 시설와 그 시설에는 충분한 양의 장비가 있어야 한다.

셋째, 재정 능력이 있어야 한다.

의료는 돈이 많이 드는 행위이다. 누군가는 이 비용을 감당할 수 있어야 한다. 그것은 정부 (즉 세금)이거나 보험 (즉 보험자)이거나 아니면 국민 개개인이 부담할 수 있어야 한다.

이 세가지는 필수적 여건이라고 볼 수 있다.

이 필수적 요건 세 가지를 만족스러울 정도로 충족하고 있는 나라는 과연 몇 이나 될까?

"만족스러운 정도"의 기준에 따라 달라지겠지만, 놀랍게도 그 나라의 수는 고작 50 여개 국에 그친다.

즉, 자국 출신의 보건의료인을 길러낼 수 있는 교육제도와 학교가 있고, 충분한 의료시설과 장비가 있으며, 각 국민이나 정부가 의료 이용에 따른 충분한 지불 능력을 가진 나라는, 전세계 국가의 20% 정도라는 것이다.
아마도 인구수로 따져 보면 훨씬 더 작은 수의 인류만이 만족할만한 의료 혜택의 범위 안에 속해 있을 것이다.

지금 미국은 이 20%에 속하지 못한다. 왜냐면 현재 미국민의 약 16% 즉 4천8백만이라는 남한 인구 수 만큼이나 되는 사람들이 의료사각지대에 놓여 있기 때문이다.

이걸 개선하자는 것이 오바마케어이다. 

게다가 오바마케어가 가동되면, 현재의 의료시설과 장비, 의료 인력은 턱없이 부족하게 될 것이다.

2000년 이후 의료관광이 주요 아젠다가 되고 국가를 넘나들며 의료 서비스를 이용하는 사람들이 늘어난 것 또한 이 같은 배경이 있다.
(물론, 이 뿐만은 아니다. 의료관광의 현실은 조금 더 복잡하고 다른 이야기이다. 이건 다음에 언급키로 한다.)

한편, 의료소비자에게 좋은 의료제도란 무엇일까?

의료소비자에게 좋은 의료제도의 조건

좋은 의료제도의 조건을 따져보면, 크게 세 가지를 생각할 수 있는데, 

첫째, 의료서비스 이용의 경제적 부담이 감당할 수준이어야 한다는 것이다.
둘째, 의료 접근성이 좋아야 한다는 것이다.
셋째, 의료 서비스의 질이 담보되어야 한다는 것이다.

첫째 조건 : 의료서비스 이용의 경제적 부담

의료서비스 이용엔 누군가 비용 부담을 해야 한다.
그 지불자는 위에 언급한 바, 국가 혹은 보험자, 또는 국민 개개인이 되어야 한다.

현재 국제 수준(Global standard)의 평균 의료비는, 대부분의 국가에서 소위 중산층이라고 하는 퍼센타일의 경제 수익 분포를 갖는 국민들도 직접 지불할 수 있는 수준을 넘어섰다고 보아야 한다.

중산층 이하의 국민들은 더 더욱 어렵다. 게다가, 수익 분포와 인구 분포는 달라 대개 중산층 이하의 소득 계층 수는 대부분의 국가에서 훨씬 더 많다.

때문에 각국은 다양한 제도를 둔다. 그 제도에는 '의료보험제도'와 '의료보장제도'가 있다.

의료보험제도는 하나 혹은 다수의 보험사들이 보험료를 거두고, 그 보험료를 기반으로 질병이 발생했을 때 대신 지불하는 것이다.

의료보장제도는 대개 정부 재정으로 국민들을 대신하여 의료비를 지불하는 것이다.
의료보장제도의 재원은 세금이거나 혹은 국가가 별도로 획득하는 국부 수입이다.

소비자에게 좋은 의료제도의 조건 중 하나 즉, 국민 개개인의 경제적 부담이 적으려면, 가장 좋은 방법은 국민들이 의료비 명목으로 보험료를 내지 않거나, 세금을 내지 않는 것이다. 

대신 국가 재정이 튼튼하여 국가가 국민 대신 의료비를 지불하는 것이다.

지금도 이런 이상적인(!) 나라들이 있다.

대개 중동의 석유 부국들이 그러하다. 석유 등 지하자원은 일종의 공공재라고 할 수 있기 때문에 국가가 국민을 대신하여 이를 개발하고 국부를 창출하게 되면 그 이익으로 국민들에게 의료비 등을 지불하는 것은 당연하다고 여긴다.

그러나 이런 나라는 극히 제한되며 대부분의 나라들의 국가 재정은 그리 좋지 않다.

(게다가, 이런 나라 대부분이 소비자에게 좋은 의료제도 중 하나 즉, 경제적 부담이 적다는 것은 충족하나 의료의 접근성이나 질담보에는 문제가 있고, 특히 자국 의료인력 양성이나 시설은 턱없이 부족하다. 우리나라 정부가 이에 착안하여 이들 나라에 의료 수출을 하려는 것이다.)

그나마 과거 제국시대에 한 몫 챙겼고, 현재 국민소득이 높고, 사회가 안정된 나라는 세금을 많이 거두어 이를 기반으로 국가가 의료비를 지불한다. 즉, 의료보장제도가 발달된 나라들이 있다.

북유럽, 러시아, 영국, 캐나다 등의 나라가 여기에 속한다.

한편, 그렇지도 않으면서 즉, 국가재정도 없이 의료보장제도를 강행하는 나라도 있다. 이런 나라는 대부분 사회주의 국가인 경우가 많으며, 북한이나 구공산권의 일부 국가 등이 여기에 속한다. 이런 나라의 의료의 질이 형편없음은 당연하다.

또, 첫번째 조건이 충족되었다고, 두번째, 세번째 조건도 만족하다는 것은 아니다.

바로 의료접근성의 문제가 있을 수 있다.

둘째 조건 : 의료접근성

의료보장제도를 가진 나라, 즉, 세금으로 의료비 지출을 하는 나라의 경우, 지출을 줄일 목적으로 의료 이용을 억제한다.

의료보험 역시 보험 재정 건전성을 이유로 각종 방법으로 재정 지출을 통제하기는 마찬가지이다. 

의료소비와 이용을 억제하는 가장 좋은(?) 방법은 바로 의료접근성을 떨어트리는 것이다.

의료접근성에는 크게 세가지가 있다.

첫째는 거리적 접근성이며, 둘째는 경제적 접근성이고, 세째는 심리적 접근성이 그것이다.

이를테면, 예약을 하지 않으면 의사를 만날 수 없고, 예약하여도 일, 이 주일이 걸리고, 다음 방문도 의사가 멀찌감치 정해 버리고, 응급실을 폐쇄하고, 고비용의 CT, MRI 등의 기기를 설치 하지 않아 검사를 받으려는 환자가 밀린다고 하면, 의료보장제도로 국가가 의료비를 지출한다고 하여도 소비자에게 좋은 의료시스템이라고 할 수는 없다.

접근성이 너무 나쁘기 때문이다. 

이런 접근성 하락은 사회보장제도 국가들이 흔히 쓰는 의료비 지출 억제 방안이라고 할 수 있다.

반면, 여담이지만, 우리나라 정부는 과잉 진료, 의료 과잉 소비로 건보재정의 지속 가능성을 의심한다고 하면서 의료접근성을 강화한다고 하는 모순에 빠져있다. 

세번째 조건 : 의료 서비스의 질

우리는 흔히 어느나라이건 의료서비스의 질은 대등소이할 것으로 착각하는 경향이 있다. 사실 그럴만한 것이 의학은 기본적으로 근거를 중심으로 하며, 의학교육의 커리큘럼의 globalization이 이루어져 있다고 믿기 때문이다.

그러나 꼭 그렇지만은 않다. 

적지않은 국가들의 의과대학에서는 global standard의 의학 교육이 아닌, traditional curriculum으로 의사를 양성하기도 하며, 간호사나 약사 의료기사의 경우는 더 더욱 그러하다.

멀리 볼 것이 아니라, 우리나라도 그렇고, 북한도 마찬가지이며, 아프리카 국가 중 일부나 일부 공산권 국가들도 그러하다. 중국도 많이 개선되었다고는 하지만, 별 반 차이없다.

(우리나라도 그렇다구? 맞다. 우리나라 주요 의료 직역을 양성하는 한의과대학에서 global standard medical education을 한다고 자신할 수 있는가?)

따라서 이들 나라에서 양성되는 의료 인력이나 시설 장비로 국제 수준의 의료서비스 질을 제공할 것이라고 확신해서는 안된다.

사실, 이 세가지 조건을 완벽하게 갖추었다고 할 수 있는 나라는 사실 없다.

양질의 의료 인력을 배출하고 가지고 있으며 의료서비스의 질을 보장할 수 있다고 볼 수 있는 미국은 경제적 의료접근성이 떨어지며,

경제적 부담이 적은 영국과 같은 나라는 의료접근성이 떨어져 의료기관을 방문하기 어렵고 (예약, 절차 등의 이유로), 덩달아 예산 절감 등을 이유로 의료서비스의 질이 떨어져 얼마 전 많은 수의 환자들이 병원 내에서 사망한 전례가 있다.

게다가 이 세가지 조건은 "의료 소비자에게 좋은 의료제도"일 뿐이며, 대한민국은 소비자 입장에서는 세계 최고의 의료제도를 가지고 있는 나라이지만, 그러면 무엇하나. 공급자들이 다 죽어나가고 있으니...

우리나라 시군구 지역의 30%에서 아기를 분만을 할 수 없으며, 이 같은 지역은 더 늘어나고 있다.

외과 흉부외과 등 필수불가결한 과목에 지원자가 없어, 장차 이들 수술은 외국가서 해야 할 판이라는 이야기도 있다.

공급이 무너지면, 소비자 입장에서 아무리 좋은 의료제도라도 소용이 없는 것이다.

즉, 우리나라 국민들은 복받았다고 마냥 좋아할 일이 아니라는 것이다.
대책 마련을 해야 이런 제도가 지속 가능해질 것이라는 것이다.

우리는, 의료보장제도를 가진 나라들이 공적 영역(Public sector)의 의료 시장 외에, 사적 영역(Private sector)의 의료 시장을 개방하고 나름 이를 육성하고 있다는 사실을 간과해서는 안된다.

민영보험제도를 가진 미국의 병원 중 영리병원은 16%에 불과하지만, 의료보장제도를 가진 프랑스의 병원 20%가 영리병원인 이유를 알아야 한다.

우리나라처럼 단일 보험자를 가지고, 의료보장도 아니고, 그렇다고  의료보험도 아닌, 소위 건강보험이라는 지독히 애매한 정체성으로 의료제도를 꾸려나가는 나라도 별로 없지만, 이것으로 우리나라 의료시장을 장악하고 소비자가 아닌 공급자를 통제하며 강압해서는 안된다.

의료제도에 왕도(王道)는 없다.

지금 제도가 최선이며 최고가 아니란 이야기이다.

무엇이 잘못인지 빨리 깨닳고 빨리 개선해야 한다.

주춤거리며 지체하는 동안 희생자는 계속 생길 것이다.

의료보험이 도입된지 40년이 다가온다.

적어도 두 세대 이상의 의사들은 치룰만큼 희생을 치뤘다.

그 희생을 대물림할 수는 없다.

그건 결국 의료소비자, 즉 국민들의 희생으로 연결될 것이 명확하기 때문이다.

2013년 10월 9일


Dr. Song's Blog : http://mvkceo.blogspot.com

싱가폴 의료 제도

싱가폴 의료제도를 거론하는 이유는 애초 이 글을 쓸 생각을 하게 된 계기가,
페이스북에 제가 쓴 댓글

"저는 개인적으로 (혹시 물어보신다면) 싱가폴 의보제도가 가장 합리적이라고 봅니다."에

"흠 .. 미국도 살아보고 현재 싱가폴 사는 (양쪽 다 외국인) 입장에서 점점 싱가폴 의료보험제도는 사실 그나마 기존의 미국 제도만도 못 하다는 게 제 생각입니다. (현재의 제도는 저도 잘 모르구요. 미국 사람 중에도 아는 사람 별로 없다는 소식도 듣고 있으니 ..)"

라는 의견을 주신 분에게 저의 생각을 쓰려다가 글이 길어진 것인데, 정작 싱가폴 얘기는 빠져서, 간략히 제가 알고 있는 것들과 생각을 덧붙입니다.

싱가폴은 메디컬 어카운트(medisave account)라는 독특한 제도를 가진 나라이다.
우리나라의 경우, 매달 세금 외에 이른바 4대 보험(국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험)을 별도로 내지만, 싱가폴은 이를 합쳐서 내고, 정부는 국민 개개인에게 연령과 소득 등을 기준으로 의료비 지출용 계좌에 돈을 넣어 준다.

이 제도는 1980년대 시작되었으며 비슷한 시기에 싱가폴내 영리의료법인을 허용했다.
즉, 법인을 개설하고 투자자를 유치하여 투자받은 돈으로 병원을 개설할 수 있도록 한 것이다.


한편 싱가폴은 독특한 특성이 있는데,
적도가 지나가는 싱가폴은 사실 살기 좋은 나라는 아니다. 참기 어려울 정도로 무덥고 습하기 때문이다.

그럼에도 싱가폴에 다국적 기업들의 아시아 본부들이 모여 있고, 금융, 무역이 발달한데에는 이유가 있다.

사실 싱가폴은 말라카 해협의  시작 부분에 있다.
말라카 해협은 수에즈, 파나마 운하처럼 매우 중요한 항로 중 하나로 동남아시아와 서남아시아 즉 태평양과 인도양을 이어준다.
전세계 선박 물류량의 25%, 전세계 석유 운송량의 50%, 아시아 국가들이 소비하는 석유의 90% 이상이 이 해협을 거쳐 간다.

과거 싱가폴은 해적들의 근거지였고, 지금은 동남아시아의 수도(capital) 역할을 하고 있다고 보아도 과언이 아니다.
인도네시아, 필리핀, 말레이시아 등은 물론 태국, 캄보디아, 베트남 등 동남아시아의 상권은 화교들이 쥐고 있는데, 이 들 화교들은 교육, 의료 시설이 뛰어나고, 인프라가 좋은 싱가폴에 가족을 두고 각국에 흩어져 사업을 한다.

이들 대부분은 여러가지 이유로 국적이 싱가폴이 아닌 경우가 많은데, 이들은 질병이 생길 경우, 주로 싱가폴의 의료기관을 이용한다. (그래서 이를 의료관광이라고 부르는 것이다.)

싱가폴 국가나 의료기관 입장에서 이런 양질의 고객을 그냥 돌려보낼 이유가 없다.
그래서, 이들에게 거의 미국 수준에 육박하는 고가의 의료비용을 부담시키는데, 이렇게 하려면 합법적으로 이익을 배당할 수 있는 의료법인 즉 영리의료법인이 필요한 것이다.

그래서 영리의료법인인 일찌감치 허용되었고, 이렇게 성공한 병원들이 소위 레이플즈 병원, 글렌이글스 병원 등이다. 물론, 이 병원의 주요 투자자들 역시 화교 출신들이다.

한편, 싱가폴 주민의 경우, 메디세이브라는 의료비 지출 계좌에 들어온 돈을 법으로 규정된 항목의 의료비 지출에만 사용할 수 있게 하였는데, 자주 병원을 이용하지 않는 일부 젊은이들의 경우에는 계속해서 계정 금액이 늘어나고, 반대로 질병을 가진 이들은 계정이 바닥나는 문제가 생기게 되었다.

게다가 근로능력이 있는 젊은이들에게 주는 메디세이브 금액은 당연히 더 크고 (소득에 비례하므로) 능력이 없거나 질병이 있는 연장자는 금액이 적을 수 밖에 없다.

또, 일부 고소득자들을 상대로 하는 영리병원이 생기면서 이의 이용에 대한 욕구도 커졌다.

문제는 이 병원의 진료비 수준이 너무 높기 때문에 싱가폴 국적을 가진 보통 주민들은 메디세이브에 입금된 의료비로는 감당이 어렵고, 직접 부담하기에도 어려운 것이 현실이었다.

그래서 이를 보완하기 위해  Medishield 라는 제도를 만들었는데, 이는 메디세이브 어카운트에 입금된 돈으로 민영의료보험에 가입하도록 하고 자동으로 보험료가 빠져나가게 하는 것이다.

질병이 생기면 싱가폴의 고급 병원에 입원하고 진료비는 메디쉴드로 가입한 보험회사에서 내게 된것이다.

결국, 싱가폴 주민도 만족시키고, 병원도 자국 국민을 상대로 매출을 일으키고, 덩달아 싱가폴 보험회사에게도 좋은 제도가 된 것이다.

물론, 싱가폴의 모든 주민이 이런 혜택을 받는다고 볼 수는 없다. 그래서 영리병원이 있는 반면, 싱가폴 정부가 운영하는 공공병원도 있다. 물론, 시설이나 서비스에 차이가 있는 건 당연하다.

기본적으로 싱가폴 의료비용은 상당히 고가이다.
또 레이플즈나 글렌이글스 병원 같은 영리병원의 시설 장비가 뛰어나다고 볼 수도 없다. 심지어 레이플즈는 독립 건물이 아니라 상가 건물 안에 있다.

그럼에도 싱가폴 의료가 우뚝 서고 의료관광의 대명사처럼 불리게 된 것은, 일찌감치 의료 시장을 개방하고, 자유 경쟁을 하도록 하고, 싱가폴 정부는 이의 이용을 위해 독특한 방식의 보험제도를 도입했기 때문이다.

기본적으로 자기 메디세이브 계정에 들어오는 돈 이상의 의료비는 본인이 부담해야 하므로, 자기 통제하에 의료 이용의 조절은 자연스럽게 이루어진다.

대신 노령자나 경제적 약자 등 소외 계층에 대한 사회보장은 철저히 한다.

이런 저런 이유로 상당히 합리적인 제도라고 보는 것이다.
물론 싱가폴이 도시 국가라는 측면도 여기에 작용할 것이다.